Wybrane zalecenia postępowania w oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii z pacjentami z podejrzeniem lub potwierdzonym zakażeniem koronawirusem SARS-CoV-2
Kraków, 14 kwietnia 2020 r.
Wybrane zalecenia postępowania w oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii
z pacjentami z podejrzeniem lub potwierdzonym zakażeniem koronawirusem SARS-CoV-2
Opracowanie:
Stanisław Wojtan - Konsultant Krajowy w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki,
Polskie Towarzystwo Pielęgniarek Anestezjologicznych i Intensywnej Opieki.
Poniższe zalecenia nie zawierają pełnych opisów poszczególnych procedur wykonywanych
w oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii, odnoszą się do szczególnych czynności
i działań w przypadku postępowania z pacjentami z podejrzeniem lub potwierdzonym zakażeniem koronawirusem SARS-CoV-2.
• Konieczność opracowania i weryfikacja istniejących wewnątrzoddziałowych procedur postępowania z pacjentem z COVID-19, uwzględniających specyfikę, organizację
i infrastrukturę oddziału oraz dostępne środki; wyznaczenie poszczególnych stref (pobytu pacjenta, buforowej, śluzy itp.), ciągów komunikacyjnych, sposobów przemieszczania się, przekazywania materiałów czystych i usuwania odpadów, postępowania po kontakcie z pacjentem z COVID-19; opracowanie sposobu komunikowania się zespołu bezpośrednio opiekującego się pacjentem z osobami wspierającymi poza strefą.
• Zapoznanie personelu z przyjętymi procedurami, przeprowadzenie szkoleń w tym zakresie oraz szkoleń dotyczących stosowania niezbędnych środków ochrony indywidualnej – w odniesieniu do całego personelu medycznego i wspomagającego, w tym serwisu sprzątającego.
• W miarę możliwości ograniczenie liczby personelu pozostającego w bezpośrednim kontakcie z pacjentem do bezpiecznego minimum.
• Wyznaczanie zespołów do bezpośredniej opieki nad pacjentem (lekarz – pielęgniarka/ki), wspierane przez wyznaczoną osobę w strefie buforowej (utrzymanie kontaktu, przekazywanie materiału do badań, uzupełnianie niezbędnego sprzętu itp.).
• Organizowanie i planowanie opieki nad pacjentem w sposób racjonalny, zapewniający pełną opiekę, przy minimalizacji czasu kontaktu bezpośredniego personelu z pacjentem.
• Wyposażenie oddziału w niezbędne zalecane środki ochrony indywidualnej, dostępne w odpowiednich dla personelu rozmiarach, takich jak:
• jednorazowe ubrania robocze,
• obuwie z możliwością skutecznej dekontaminacji / sterylizacji, lub jednorazowe ochraniacze,
• kombinezony / fartuchy barierowe,
• czepki chirurgiczne oraz czepki chirurgiczne wiązane,
• maski:
• chirurgiczne,
• FFP2, FFP3,
• przyłbice / gogle,
• rękawiczki niesterylne, również z długimi mankietami,
• zabezpieczenie odpowiedniej ilości środków dezynfekcyjnych (zakaz stosowania środków w postaci aerozoli).
• Wykorzystanie środków ochrony osobistej zgodnie z istniejącym ryzykiem w kontakcie z pacjentem i wykonywaniu poszczególnych procedur – rygorystyczne szkolenia personelu oraz bieżący nadzór.
• Przy wykonywaniu procedur inwazyjnych, szczególnie z możliwością generowania aerozoli zaleca się stosowanie następujących środków ochrony indywidualnej dla wykonujących i asystujących osób:
• kombinezon / fartuch barierowy z ochraniaczami na obuwie,
• czepek,
• maska FFP3 lub FFP2,
• przyłbica, ew. gogle,
• rękawiczki podwójne.
Do procedur generujących aerozole należą: intubacja, ekstubacja, tracheotomia, odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych, odłączanie od respiratora, wentylacja nieinwazyjna dodatnimi ciśnieniami, bronchoskopia, nebulizacja, resuscytacja krążeniowo-oddechowa, układanie pacjenta w „prone position”.
• W obsadzie personelu uwzględnienie konieczności zamiany zespołu bezpośrednio zaangażowanego w opiekę nad pacjentem przynajmniej co 4 godziny.
• W opiece nad pacjentami zapewnienie zdalnego kontaktu zespołu bezpośrednio zaangażowanego w opiekę z osobami poza strefą zakażoną, a także zapewnienie możliwości natychmiastowego wsparcia zespołu zaangażowanego przy pacjencie.
• W salach chorych intensywnej terapii, szczególnie gdzie wykonywane są zabiegi generujące aerozol, preferowane utrzymanie podciśnienia.
• Przed przystąpieniem do wykonania poszczególnych czynności i interwencji przy pacjencie staranne przygotowanie niezbędnego sprzętu.
• Intubacja dotchawicza:
• w miarę możliwości rozważyć wczesną intubację, co zapobiega wystąpieniu konieczności wykonania pilnej intubacji, w przypadku której istnieje ryzyko niedostatecznego przygotowania się zespołu,
• zabieg powinien wykonywać doświadczony lekarz – unikanie przedłużonej bądź powtarzanych prób intubacji,
• zalecane stosowanie videolaryngoskopu,
• po intubacji zabezpieczenie sprzętu celem wykonania dekontaminacji
i sterylizacji – jeżeli brak jednorazowych zestawów laryngoskopowych,
• worek samorozprężalny, układ oddechowy respiratora lub aparatu do znieczulenia koniecznie zabezpieczony filtrem – wymiennikiem ciepła i wilgoci od pierwszego użycia przy pacjencie,
• do układu oddechowego podłączyć zestaw do odsysania w systemie zamkniętym celem uniknięcia konieczności rozłączania układu podczas toalety dróg oddechowych.
• Resuscytacja krążeniowo-oddechowa:
• zabezpieczenie w środki ochrony indywidualnej dotyczą wszystkich członków zespołu resuscytacyjnego,
• rozpoczęcie czynności resuscytacyjnych możliwe dopiero po zastosowaniu tych środków przez członków zespołu.
• „Prone position”:
• wykonywana przez zespół wyćwiczony w procedurze, z jedną wyznaczoną osobą do koordynowania wszystkich czynności,
• dla dorosłego pacjenta potrzeba od czterech do sześciu osób dla bezpiecznej zmiany pozycji,
• przed przystąpieniem do odwracania pacjenta przygotowanie niezbędnego sprzętu – udogodnienia, wałki, podkładki,
• cały zespół zabezpieczony jak do procedur generujących aerozole,
• pozostałe postępowanie zgodnie z przyjętą w danym miejscu procedurą / standardem.
• Respirator / wentylacja mechaniczna:
• układ oddechowy zabezpieczony zawsze filtrem – wymiennikiem ciepła
i wilgoci – zwracać uwagę na częstotliwość wymiany filtra zgodnie
z zaleceniem producenta lub w przypadku widocznego zawilgocenia,
• stosowanie układów zamkniętych do odsysania wydzieliny z dróg oddechowych, unikanie rozłączania układu oddechowego,
• zabezpieczenie przed przypadkowym rozłączeniem układu,
• w sytuacji konieczności rozłączenia układu (np. wymiana filtra oddechowego), stosowanie klemowania rurki intubacyjnej – utrzymanie dodatniego ciśnienia
w drogach oddechowych, zapobieganie wydostania się aerozolu pod ciśnieniem z dróg oddechowych.
• Bronchoskopia:
• w miarę możliwości stosowanie bronchofiberoskopów jednorazowych,
• stosowanie sterylnych osłon zabezpieczających miejsce połączenia bronchoskopu z układem oddechowym (portem do wykonywania bronchoskopii), zapobiegających wydostawaniu się aerozolu z dróg oddechowych w czasie zabiegu,
• zabezpieczenie podwójnym opakowaniem zużytego sprzętu na czas transportu do kontaminacji i sterylizacji (przy braku bronchoskopów jednorazowych), lub wykonanie dezynfekcji wstępnej przez zanurzenie z użyciem środka o spektrum na bakterie, grzyby i wirusy, jeżeli nie można bezpośrednio po zabiegu przekazać sprzętu do centralnej sterylizatornii.
• Czynności pielęgnacyjne:
• stosowanie środków ułatwiających wykonywanie czynności pielęgnacyjnych takich jak np.: zestawy do bezwodnego mycia pacjenta, dedykowane zestawy do toalety jamy ustnej,
• przy wykonywaniu czynności pielęgnacyjnych stosowanie pełnego zabezpieczenia w środki ochrony indywidualnej.
• Zapewnienie możliwości wykonania czynności higienicznych personelowi po kontakcie z pacjentem z COVID-19 – toaleta twarzy, jamy ustnej, kąpiel pod prysznicem, zabezpieczenie w zamienną jednorazową odzież roboczą i obuwie.
• Zapewnienie miejsca odpoczynku dla personelu po okresie bezpośredniej opieki nad pacjentem, przed następną zmianą.
• Dbanie o przestrzeganie przyjętych zasad postępowania przez wszystkich członków zespołu.
• Szczególne zwrócenie uwagi na przestrzeganie podstawowych zasad bezpiecznego postępowania:
• przygotowanie do pracy:
• spięcie włosów, eliminacja zarostu na twarzy,
• usunięcie kolczyków, łańcuszków i inne ozdób,
• nieużywanie identyfikatorów przypinanych ani na smyczy.
• przygotować ręce zgodnie z obowiązującą procedurą – nic na rękach do wysokości łokcia” (zdjąć zegarek, obrączkę etc.),
• ręce – mycie i dezynfekcja zgodnie z obowiązująca procedurą,
• stosowanie rękawic ochronnych,
• ograniczenie kontaktu z powierzchniami dotykowymi w otoczeniu pacjenta do niezbędnego minimum,
• nie korzystanie z telefonów komórkowych,
• w trakcie pracy aż do momentu zdjęcia odzieży ochronnej i pozostałych środków ochrony osobistej nie dotykanie maski, twarzy i błon śluzowych.
Opracowano na podstawie:
- Zalecenia Grupy Roboczej ds. Praktyki Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek Anestezjologicznych i Intensywnej Opieki – https://ptpaio.pl/?id=58
- Zalecenia Grupy Roboczej Konsultanta Krajowego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii – https://konsultantait.gumed.edu.pl/
Wójtewicz M. i wsp.: COVID-19 – co dzisiaj powinien wiedzieć anestezjolog. Anestezjologia Intensywna Terapia 2020; 52, 1, 1-9.